Vvmark.ru

ВВ-Марк
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Лечение ГЭРБ

Лечение ГЭРБ

Печень+желудок

Основная причина возникновения ГЭРБ – недостаточно сильное сжатие нижнего сфинктера пищевода. Это циркулярная мышца, которая в норме должна плотно смыкаться, чтобы содержимое желудка не попало в пищевод. Однако если она сжата слабо, то при малейшем повышении внутрибрюшного давления происходит резкий заброс химуса в пищевод. Из-за агрессивного состава смеси возникает раздражение его слизистой, а при частых рефлюксах (обратном движении желудочного содержимого) развиваются стойкие изменения в ее строении. Появляются эрозии, язвы, плоские эпителиальные клетки заменяются цилиндрическими или бокаловидными.

  • частые стрессы;
  • вредные привычки – курение и злоупотребление алкоголем;
  • избыточная масса тела;
  • грыжа диафрагмы;
  • некоторые группы лекарственных препаратов;
  • частые беременности;
  • малоподвижный образ жизни;
  • специфика работы, при которой человек вынужден долгое время находиться в согнутом положении;
  • погрешности питания – чрезмерное употребление острых, пряных и жирных блюд.

Ларингофарингеальный рефлюкс

Неважно, что это — LPR или гастроэзофагеальный рефлюкс, содержимое желудка при этом вместо продвижения вниз попадает в рот.

Пищевод (мышечная трубка, которая соединяет полость рта и желудок) имеет два сфинктера — мышечные структуры, способные сжиматься и предотвращать заброс кислого желудочного содержимого вверх. Один из сфинктеров разделяет пищевод и желудок (нижний пищеводный сфинктер), а другой расположен на границе пищевода и гортани (верхний пищеводный сфинктер). Рефлюкс возникает при недостаточности функции этих сфинктеров. При рефлюксе происходит заброс кислоты или пищеварительных ферментов (пепсин и др.), желчи и прочего содержимого желудочно-кишечного тракта.

В чём разница между ларингофарингеальным рефлюксом (LPR ) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ)?

При ларингофарингеальном рефлюксе кислый желудочный сок достигает горла, полости рта, а иногда даже задних отделов носоглотки, тогда как главным проявлением гастроэзофагеального рефлюкса является изжога. У некоторых пациентов степень проявления симптомов не отражает реального ущерба, нанесённого заболеванием.

Когда возникает изжога?

На самом деле, большинство людей с ларингофарингеальным рефлюксом не испытывают изжогу. Этот симптом возникает в первую очередь при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Дело в том, что глотка имеет защитное покрытие, которое предотвращает серьезное повреждение кислотой желудочного сока. На самом деле у человека небольшой рефлюкс является нормой и не вызывает изжогу. Симптомы изжоги появляются только тогда, когда рефлюкс становится интенсивным и ослабляет защитную функцию слизистой оболочки пищевода.

Гортань не имеет такого защитного покрытия, как пищевод. Поэтому даже один эпизод ларингофарингеального рефлюкса может вызвать симптомы. При этом изжоги может и не быть вообще. Некоторые исследования показали, что достаточно всего лишь трёх эпизодов рефлюкса , чтобы вызвать воспаление голосовых связок. Кроме того, было обнаружено, что это является фактором риска развития рака гортани.

Симптомы ларингофарингеального рефлюкса

Пациент может испытывать некоторые или все из перечисленных симптомов:

  • охриплость голоса;
  • хронический (постоянный) кашель;
  • частая необходимость откашляться;
  • образование густой слизи в задних отделах носоглотки и горле;
  • сухость или жжение в горле;
  • ощущение инородного тела в горле;
  • проблемы глотания;
  • горький привкус во рту (особенно по утрам)
  • боль в ухе с инфекцией или без неё;
  • увеличение миндалин и языка

Такой рефлюкс является фактором, способствующим воспалению/гипертрофии миндалин/аденоидов, развитию хронического синусита и дисфункции евстахиевой трубы.

Диагностика ларингофарингеального рефлюкса

Ключевым моментом диагностики являются симптомы. Если у вас есть что- либо из вышесказанного, то вероятность ларингофарингеального рефлюкса высока. Для подтверждения диагноза требуется осмотр верхних отделов желудочно-кишечного тракта с помощью эндоскопического оборудования.

Врач осмотрит вас на предмет:

  • рефлюкса слизи и её скопления вокруг голосовых связок;
  • воспаления в области черпаловидного хряща (структура в задней части голосовых связок);
  • ангины;
  • небольших изъязвлений гортани;
  • отёка голосовых связок или тканей вокруг них;
  • гранулем гортани;
  • любой значимой патологии гортани.

В дальнейшем исследования могут включать рентгенографию после приема бария, эзофагоскопию и/или 24-часовое измерение рН пищевода (рН-метрия) путем измерения электрического сопротивления внутри просвета пищевода. Такое обследование помогает подтвердить диагноз или найти другие причины наблюдаемых симптомов (например, дивертикул Ценкера, дисфункция крикофарингеальной мышцы и т.д.).

Определить наличие рефлюкса помогает и специальная система экспресс-диагностики PepTest.

Рекомендации при ларингофарингеальном рефлюксе

  • Снижение уровня стресса: стресс повышает риск развития ГЭРБ и ларингофарингеального рефлюкса, стимулируя выработку кислоты в желудке;

Избегайте следующих продуктов:

  • Пряные, кислые, крупы, мексиканская или итальянская кухня;
  • Кислые фруктовые соки и ягоды (апельсиновый сок, сок грейпфрута, клюква и т.д.);
  • Фаст-фуд и другие жирные продукты;
  • Напитки с кофеином (кофе, чай, безалкогольные напитки) и шоколад;
  • Алкоголь;
  • Если вы страдаете от постоянного образования слизи в горле, то избегайте молочных продуктов, пшеницы и яиц как наиболее распространенных факторов, способствующих её образованию.

Скорректируйте питание:

  • Не переедайте;
  • Старайтесь не наедаться на ночь (включая даже небольшие, на ваш взгляд, закуски);
  • Не занимайтесь физическими тренировками сразу после еды;
  • Худейте! Ожирение может резко усилить рефлюкс;
  • Спите с приподнятым головным концом кровати (лучше, если удастся добиться наклона в 20-30 градусов путем размещения книг, кирпича или дерева под ножками кровати);
  • Избегайте жестких ремней и стесняющей одежды;
  • Бросьте курить! Курение значительно увеличивает рефлюкс.
Читать еще:  Как лечить трахеит

Если все эти меры не дают достаточного эффекта, то могут быть назначены препараты, уменьшающие выработку кислоты в желудке: ингибиторы протонной помпы и Н 2 -блокаторы. Назначение этих препаратов следует обсудить с вашим врачом. Лечение ими обычно длится от 6 недель до 3 месяцев.

Почему так долго разрешаются симптомы?

Поврежденная слизистая оболочка требует времени для заживления, а подавление выработки кислоты необходимо на протяжении всего этого времени. К сожалению, лекарственные препараты помогают не всем. Исследования показывают, что до 30% больных не испытывают улучшения после приема лекарств.

Если медикаментозное лечение не помогает и симптомы сохраняются, то возможно рассмотрение варианта хирургического лечения: например, процедура хирургической фундопликации по Nissen или более современная пероральная фундопликация — менее инвазивная операция без внешнего разреза.

Миф: ГЭРБ – это изжога

На самом деле. Не только. Хотя изжога, которая мучает тех, кто страдает гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (причем независимо от приема пищи), – одно из самых распространенных и самых характерных проявлений этого недуга. Однако у ГЭРБ есть и другие, на первый взгляд, никак не связанные с ней симптомы – боли в грудной клетке, долгий сухой кашель, одышка, осиплость голоса, боль в горле, воспаление десен и зубной эмали, которые иные врачи, не разобравшись, приписывают сердечно-сосудистым, стоматологическим или лор-заболеваниям. И лишь после обследования и лечения у врача-гастро­энтеролога такие пациенты получают облегчение своих страданий.

Причины GERD

GERD может быть вызвана различными причинами, включая:

  • Употребление большого количества пищи за один раз
  • Употребление в большом количестве:
    • жареной и жирной пищи;
    • острой пищи;
    • цитрусовых, например апельсинов, лимонов, грейпфрутов и лаймов;
    • шоколада;
    • мяты;
    • томатов;
    • напитков с кофеином, например кофе, чая и газированных напитков.
    • тужитесь при опорожнении кишечника (когда вы ходите в туалет по-большому) из-за запора (когда опорожнение кишечника происходит реже обычного);
    • напрягаетесь при кашле, наклонах или при подъеме тяжестей;
    • носите брюки со слишком тугим поясом — из-за этого содержимое желудка может выдавливаться вверх и в пищевод.

    Лечение ГЭРБ включает изменение образа жизни, медикаментозную терапию, в наиболее сложных случаях — хирургическое вмешательство. Лечение должно быть направлено на уменьшение рефлюкса, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и защиту слизистой оболочки пищевода [9] .

    Изменение образа жизни [ править | править код ]

    Пациентам, страдающим ГЭРБ, рекомендуется:

    • Нормализация массы тела — лишний вес является одной из сопутствующих причин для возникновения ГЭРБ. Обычно физические упражнения являются одним из основных средств для борьбы с лишним весом, однако чрезмерная физическая нагрузка может привести к ухудшению симптомов заболевания.
    • Важно не переедать, принимать пищу малыми порциями, с перерывом в 15-20 минут между блюдами, не есть позже, чем за 3-4 часа до сна.
    • Исключение нагрузок, связанных с повышением внутрибрюшного давления, а также ношение тесных поясов, ремней и т. п.
    • Приподнятое положение (15-20 см) головного конца кровати ночью.

    Диета [ править | править код ]

    Изменение диеты может в некоторой степени влиять на ход лечения заболевания. На сегодняшний день не существует какой-либо стандартной диеты для больных ГЭРБ, но врачи рекомендуют придерживаться диет, во многом общих для кислотных заболеваний желудка. [10] [11]

    Необходимо исключить из рациона следующие продукты:

    • жирную и жареную пищу
    • острую пищу (включая пряные специи, лук, чеснок, имбирь и т.п.)
    • шоколад
    • кофе и чёрный чай (из-за содержания в них кофеина)
    • газированные напитки (углекислый газ растягивает стенки желудка, вызывая тошноту и повышая вероятность выброса содержимого желудка в пищевод) [12]
    • цитрусовые и кислые продукты (включая напитки)
    • грибы (крайне тяжелы для желудка)
    • свежий ржаной хлеб
    • сладкое: халва, шоколад, мороженое, торты
    • соленые, квашеные и маринованые овощи

    Можно употреблять следующие продукты:

    • сухой хлеб из пшеничной муки первого или второго сорта, сухари, несдобную выпечку
    • нежирные мясо и рыбу
    • сладкие, спелые фрукты, желательно в запечённом виде
    • жидкие крупы (овсяная, манная, гречневая, рисовая каши). К пшену, перловке, ячневой и кукурузных крупах следует относиться с осторожностью — эти крупы лучше не употреблять слишком часто.
    • блюда из молока и творога
    • сладкое: варенье, зефир, мед, пастила, сливочные и молочные пудинги.
    • напитки: любые негазированные напитки, кроме кислых, острых и содержащих кофеин. Можно пить травяные чаи, например, с мелиссой или мёдом[13] .

    Рекомендуется прекратить курение на время лечения болезни [14] , а также ограничить употребление алкоголя [15] .

    Есть некоторые доказательства того, что нежирное молоко и щёлочная минеральная вода по отдельности способны временно нейтрализовывать желудочные кислоты. [16] [17] [18]

    Медикаментозная терапия [ править | править код ]

    Медикаментозная терапия ГЭРБ направлена, в основном, на нормализацию кислотности и улучшение моторики. Для лечения ГЭРБ применяются антисекреторные средства (ингибиторы протонного насоса, блокаторы H2-гистаминовых рецепторов), прокинетики и антациды.

    Ингибиторы протонного насоса (ИПН) более эффективны, чем блокаторы H2-гистаминовых рецепторов и имеют меньше побочных эффектов. Рекомендуется принимать ИПН рабепразол в дозе 20-40 мг/сутки, омепразол в дозе 20-60 мг/сутки или эзомепразол в дозе 20-40 мг/сутки в течение 6-8 недель [7] . При лечении эрозивных форм ГЭРБ ИПН принимаются длительное время, несколько месяцев или даже годы. В этой ситуации становится важным вопрос безопасности ИПН. В настоящее время имеются предположения об увеличении ломкости костей, кишечных инфекций, внебольничной пневмонии, остеопороза. При длительном лечении ГЭРБ ингибиторами протонного насоса, особенно у пожилых пациентов, часто приходится учитывать взаимодействие с другими лекарствами. При необходимости приёма одновременно с ИПН других лекарственных средств для лечения или профилактики иных заболеваний, предпочтение отдаётся рабепразолу и пантопразолу, как наиболее безопасным в отношении взаимодействия с другими лекарствами [19] .

    При лечении ГЭРБ применяют невсасывающиеся антациды — фосфалюгель, маалокс, мегалак, алмагель и другие, а также альгинаты топалкан, гевискон и другие. Наиболее эффективны невсасывающиеся антациды, в частности, маалокс. Его принимают по 15-20 мл 4 раза в день через час-полтора после еды в течение 4-8 недель. При редкой изжоге антациды применяются по мере её возникновения [7] .

    Для нормализации моторики принимают прокинетики [7]  — специальные лекарственные препараты, которые усиливают перистальтику желудочно-кишечного тракта. Некоторые представители прокинетиков: Домперидон и Метоклопрамид.

    Могут быть назначены витаминные препараты: пантотеновая кислота (витамин B5) и метилметионинсульфония хлорид. Пантотеновая кислота восстанавливает слизистые оболочки и стимулирует перистальтику кишечника, что способствует более быстрому выведению пищи из желудка. Таким образом обеспечивается «запирание» сфинктера, расположенного между желудком и пищеводом [20] . Метилметионинсульфония хлорид способствует сокращению желудочной секреции и обеспечивает обезболивающий эффект [21] .

    Для защиты пищевода возможно применение медицинского изделия — эзофагопротектора Альфазокс [22] .

    Хирургическое лечение [ править | править код ]

    Современные подтвержденные методы лечения включают:

    1. Магнитный браслет LINX [23] , надеваемый на пищевод и не допускающий забрасывания содержимого желудка в пищевод, но не препятствующий попаданию пищи вовнутрь.
    2. Операция TIF c использованием EsophyX [24] , возвращающая желудку естественное состояние и предотвращающая причину болезни.

    В настоящее время среди специалистов отсутствует единое мнение в отношении показаний для хирургического лечения. Для лечения ГЭРБ применяется операция фундопликации, выполняемая лапароскопическим способом. Однако даже хирургическое вмешательство не даёт гарантии полного отказа от пожизненной терапии ИПН. Хирургическая операция проводится при таких осложнениях ГЭРБ, как пищевод Барретта, рефлюкс-эзофагит III или IV степени, стриктуры или язвы пищевода, а также при низком качестве жизни, обусловленном:

    • сохраняющимися или постоянно возникающими симптомами ГЭРБ, не устраняемыми с помощью изменения образа жизни или медикаментозной терапии,
    • зависимостью от приёма лекарств или в связи с их побочными эффектами,
    • грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

    Решение об операции должно приниматься с участием врачей разных медицинских специальностей (гастроэнтеролога, хирурга, возможно, кардиолога, пульмонолога и других) и после проведения таких инструментальных исследований, как эзофагогастродуоденоскопия, рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ, манометрия пищевода [25] , если выполнены все мероприятия по нормализации образа жизни и доказано (с помощью рН-импедансометрии) наличие патологического желудочно-пищеводного рефлюкса [26] .

    Как ставится диагноз ГЭРБ?

    При появлении симптомов рефлюксной патологии нужно обращаться к семейному врачу или напрямую к гастроэнтерологу. В первую очередь, врач тщательно изучает клиническую картину и жалобы больного. Часто диагноз удается поставить только по клинической картине, без дополнительных исследований. Иногда пациенту назначаются дополнительные диагностические процедуры, а именно:

      самый информативный способ диагностики ГЭРБ, который заключается в наглядном изучении структуры пищевода (помогает определить сужение, наличие эрозий и язв, изменения в составе эпителия);
    • суточный мониторинг уровня рН в пищеводе – помогает оценить характер и синхронность заброса содержимого желудка в пищевод; с барием – позволяет выявить сужения и грыжи пищеводного прохода диафрагмы.

    Интересный факт: здоровый пищевод способен протолкнуть пищу в желудок при проглатывании в любом положении тела, даже когда человек лежит с перевернутыми вверх ногами. А все благодаря правильной перистальтике (мышечным сокращениям).

    Каковы последствия этой болезни?

    Наряду с мучительными симптомы, которые лишь частично устраняются лекарствами, рефлюкс может способствовать развитию синдрома Барретта. А Барретт, в свою очередь, является самым сильным фактором риска рака пищевода. Число новых случаев заболевания раком пищевода растет во всем мире.

    В редких случаях рефлюкс может вызвать сужение пищевода. Значительно чаще наблюдается заболевание соседних органов. Например, ХОБЛ и астма тесно связаны с ГЭРБ. До 40% кашля вызвано ГЭРБ, а у пациентов с астмой в 80% случаев обнаруживается рефлюкс. Хрипота и боль в горле часто также вызваны рефлюксной болезнью.

    Простая изжога?

    Изжога, икота, отрыжка после приема пищи, которым мы часто не придаем особого значения, могут быть проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Без лечения это заболевание может стать причиной тяжелых осложнений. В каких случаях банальный симптом может свидетельствовать о серьёзном заболевании и как предупредить болезнь, узнаем более подробно.

    Рефлюкс-эзофагит, или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, — это хроническое заболевание, развивающееся из-за часто повторяющегося заброса (рефлюкса) желудочной кислоты в пищевод, длинную мышечную трубку, соединяющую глотку с желудком. Самое частое проявление такого заброса — изжога.

    Все это приводит к негативным изменениям внутренней оболочки пищевода. Такие патологические изменения могут возникать и на внутренней выстилке гортани, трахеи, глотки. И если заболевание прогрессирует, эти изменения становятся необратимыми, требуя оперативного вмешательства.

    На что обратить внимание

    Помимо частой изжоги и отрыжки, возникающей после еды, особенно при наклоне туловища вперед, другими распространенными симптомами являются: быстрое насыщение желудка после еды, вздутие живота, тошнота, рвота. Примечательно, что проявления заболевания могут быть не только со стороны пищеварительной системы. У некоторых пациентов наблюдаются внепищеводные симптомы. Например, боли за грудиной, которые могут расцениваться как признаки сердечных заболеваний.

    При попадании содержимого желудка в гортань, особенно в ночное время, больных начинает беспокоить сухой кашель, першение в горле, осиплость голоса.

    Может происходить заброс желудочного содержимого в трахею и бронхи, в результате чего возможно развитие обструктивного бронхита и даже аспирационной пневмонии.

    Причины болезни

    Непосредственной причиной того, что соляная кислота из желудка забрасывается в пищевод, повреждая его слизистую, является ослабление кардиального сфинктера — мышцы на границе пищевода и желудка, обеспечивающего запирательную функцию.

    Среди предрасполагающих к возникновению заболевания факторов на первом месте стоит стресс, переедание и ожирение, быстрый набор веса или быстрое похудение, работа в наклон, тяжёлые физические нагрузки, отсутствие послеобеденного отдыха перед физическими нагрузками, прием пищи непосредственно перед сном, курение.

    Вероятность развития болезни выше у любителей жирной, острой пищи, шоколада, кофе, кислых фруктовых соков, алкоголя, свежевыпеченных хлебобулочных изделий, газированных напитков.

    Чем опасно заболевание

    Казалось бы, от изжоги и икоты страдают миллионы людей в мире. Разве это достаточный повод для обращения к врачу? Оказывается, да. Если изжога возникает лишь изредка после приема пищи, это действительно нормальное физиологическое явление. Но если вышеописанные симптомы возникают более 2 раз в неделю на протяжении двух месяцев, следует обратиться к врачу для прохождения обследования.

    Кстати, изжога, небольшая тошнота, отрыжка и чувство переполнения желудка во время еды могут быть признаками гастрита и даже язвы — заболеваний, значительно ухудшающих качество жизни. А благодаря своевременному обращению к врачу можно вовремя предотвратить и их развитие. Одними из основных и наиболее опасных осложнений рефлюкс-эзофагита являются эрозии, язвы и сужение просвета пищевода, которое постепенно приводит к затруднению глотания пищи и требует хирургического вмешательства.

    В 10 % случаев заболевание приводит к появлению пищевода Барретта, ведущего к перерождению клеток слизистой оболочки пищевода, повышая риск развития рака пищевода.

    Внепищеводными последствиями болезни являются хронические процессы в носоглотке, бронхит, пневмония, абсцесс легкого, бронхиальная астма. Кислота, содержащаяся в отрыжках, разрушает эмаль зубов, провоцируя тем самым развитие кариеса.

    Диагностика

    Диагностировать рефлюкс-эзофагит на самом раннем этапе можно с помощью эзофагогастродуоденоскопии. Также используются эзофагоманометрия, рентгеноскопия пищевода, желудочно-пищеводная сцинтиграфия, суточное мониторирование рН. Если в результате выявляются признаки пищевода Барретта, проводится биопсия стенки пищевода с последующим гистологическим исследованием.

    Лечение

    Прежде всего, это изменение образа жизни, соблюдение диеты и режима питания. Курильщикам придется забыть о своей привычке, а тем, кто употреблял алкоголь, найти другой способ расслабления. Врач назначит лекарственную терапию с использованием препаратов, снижающих кислотность и нормализующих двигательную функцию пищевода. На начальном этапе заболевания, когда нет необратимых изменений стенки пищевода, необходимо настроиться на длительный курс лечения до 6 месяцев, а в некоторых случаях и дольше.

    Оперативное лечение проводится при выраженных клинических проявлениях и неэффективности лекарственной терапии, наличии пищевода Барретта и в экстренных ситуациях при кровотечениях из-за разрыва стенок пищевода.

    При выявлении пищевода Барретта проводится хирургическое лечение, состоящее из двух этапов. Первый этап: эндоскопическая аблация слизистой пищевода. Это малоинвазивная операция, ведущая к разрушению высокими радиочастотными волнами образовавшихся предраковых клеток. На месте разрушенных раковых клеток восстанавливается нормальная ткань. Второй этап: создание антирефлюксной манжеты, снижающей вероятность развития забросов желудочного содержимого в пищевод. Существует несколько видов аблации. В ЦНМТ в зависимости от площади распространения повреждения проводятся лазерная или аргоноплазменная аблация; при необходимости — лапароскопическая антирефлюксная операция.

    Советы эксперта

    Несколько советов, которые помогут сохранению нормального функционирования пищеводного сфинкера и пищевода:

    голоса
    Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector